Камни в протоках после удаления желчного пузыря

Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Института 7 статей Лучший способ исцеления желчекаменной заболевания На сейчас золотой эталон — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три либо четыре маленьких разреза прокола с помощью специальной камеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, совсем без разреза через желудок , и даже с помощью бота, но широкого распространения они не получили достоинства не очевидны, а стоимость выше.

В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в поликлинике — два дня: перевозка в клинику в день операции, выписка на последующий день опосля контроля анализов, УЗИ. Непременно, решение о выписке постоянно вместе, ежели пациенту спокойнее дольше побыть под наблюдением, постоянно поддержим.

В течение недельки опосля операции традиционно советуем щадящий режим, невзирая на полностью не плохое самочувствие. 1-ые два—три дня могут тревожить ноющие боли в плече, соединено данной с остаточным газом в брюшной полости и бывает опосля хоть какой лапароскопической операции. Диета опосля холецистэктомии Вопросец чрезвычайно дискутабельный, на самом деле.

На мой взор, слухи о необходимости серьезной диеты сильно преувеличены. Отсутствует резервуарная функция желчного пузыря, желчь в ее изначальном виде повсевременно поступает в перстную кишку. В связи с сиим есть нужно чаще поступает повсевременно , малыми порциями и ограничить жиры желчи, находящейся в ДПК каждый момент времени, обязано «хватить» на эмульгацию жиров. Ежели нарушить диету, ничего в особенности ужасного не случится, но пациент это усвоит будет больно, и диарея. Про отягощения холецистэктомии Все отягощения можно поделить на два вида: возникающие конкретно во время либо в наиблежайшее время опосля операции; и отдаленные несчастный постхолецистэктомический синдром.

Большая часть возникающих во время либо сходу опосля операции осложнений, к счастью, «малые», не угрожающие жизни и здоровью. Суровых осложнений во время операции, по большому счету, четыре — это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз. Невзирая на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их на сто процентов пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.

Кровотечение С кровотечением понятно — оно может появиться во время хоть какой операции. При плановой холецистэктомии риск малый. Повреждение желчных протоков Ужасный сон для хоть какого доктора. Встречается целый ряд аномалий отношений анатомических структур в зоне желчного пузыря , которые время от времени ставят в тупик даже чрезвычайно искушенного доктора.

Основное правило тут — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть полностью убеждены в осознании анатомии у определенного пациента. Каждый раз. Даже в самых «банальных» вариантах. Непременно, огромное значение имеет опыт доктора и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые разрешают минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety для меня и уже почти всех коллег — неотклонима во время каждой операции , интраоперационная холангиография, и даже внедрение флюоресцентной лапароскопии ICG.

Чрезвычайно много причин влияют, в том числе время операции, размер кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной заболевания, возраст Все это учитывается, определяются опасности и подбор рационального варианта профилактики.

Много раз уже писали — это чрезвычайно редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита либо муковисцидоза. Подавляющее большая часть камешков в протоках опосля удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли. До недавнего времени у нас не было безопасного метода диагностики бессимптомного холедохолитиаза.

Крайние годы активно пользуемся МРТ это безопасно и информативно. Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней». В мед клиническом центре почаще употребляются классическая лапароскопическая холецистэктомия, так же может быть выполнение минилапароскопической холецистэктомии. Операции выполняются на экспертном уровне на оборудовании германской компании Karl Storz. Методика лапароскопической холецистэктомии в поликлинике "Медика" выполняется в согласовании с клиническими советами Евро общества эндоскопических докторов по профилактике повреждений желчных протоков.

Вне зависимости от метода удаления желчного пузыря во время операции у всех пациентов без исключения проводится обследования желчных протоков способом холангиографии с помощью С-дуги, что дозволяет, при необходимости, делать одноэтапное устранение под наркозом найденных при холангиографии патологических конфигураций в желчных протоках камешки, сужения методом внедрения методики антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Холангиография является неотклонимым способом интраоперационного исследования желчных протоков при ранее перенесенной желтухе в связи с приступом, расширении протоков, ранее перенесенных приступах панкреатита — в особенности у пациентов с маленькими камнями в желчном пузыре. Высокоинформативным, безболезненным и безопасным способом обследования желчных протоков до операции является магнитно-резонансная томография МРТ-холангиография , которая проводится в нашем центре и может быть выполнена у большинства пациентов.

Данный способ дозволяет доктору до операции получить информацию о вероятных аномалиях строения желчных протоков и наличии патологических конфигураций в их камешки, сужения, новообразования. Длительность удобного нахождения в стационаре опосля малотравматичного метода удаления желчного пузыря, как правило, составляет дня. Классическая лапароскопическая холецистэктомия — общепринятая методика в мире, выполняется под общим наркозом через четыре доступа, длиной от 6 мм до 10 мм с расширением 1-го из доступов до мм для извлечения желчного пузыря.

Набросок - схема расположения доступов при классической лапароскопической холецистэктомии Минилапароскопическая холецистэктомия выполняется инструментами с наружным поперечником от 3 до 5 мм, удаление желчного пузыря выполняется через пупочный доступ.

Скачать резкая боль в правом подреберье спереди разделяю

Комментарий профессионала Сухина Марина Альбертовна, гастроэнтеролог Желчнокаменная заболевание, по другому калькулезный холецистит , это хроническое болезнь воспалительного нрава, при котором в желчном пузыре образуются камешки. Время от времени камешки не беспокоят пациента и обнаруживаются лишь на УЗИ либо при первой желчной колике. Ежели конкремент имеет размер мм, он может войти в желчный проток и там застрять — это острая ситуация, чреватая суровыми отягощениями в виде острого холецистита, перитонита, прободения пузыря, механической желтухи.

Она просит срочной госпитализации и операции. Конкретно потому выжидательная стратегия — камешки есть, но вроде как особо не беспокоят, потому на операцию пациент не ложится — может быть в ряде случаев небезопасна, ведь такие ситуации, как описаны выше, могут случиться в хоть какой момент, нежданно.

Терапия по-русски: что делают с камнями в России? При заболевании в исходной стадии, протекающем без осложнений, пациенту могут быть рекомендованы препараты, разрушающие структуру камешков при соответственном составе конкрементов. В консервативную терапию также соблюдение режима питания, умеренная физическая активность для понижения вероятности застоя желчи.

При острых приступах холецистита обычно используют формулу «холод, голод и покой», дополняемую применением медикаментов, по окончании острого периода нездоровому назначают плановую холецистэктомию. При единичных конкрементах и отсутствии симптоматики могут рекомендоваться методики, направленные на дробление камня литотрипсия : ударно-волновая терапия, лазерное, ультразвуковое действие, а также хим действие, направленное на растворение камешков определенного состава.

Но в большинстве случаев исцеление желчнокаменной заболевания на выраженной стадии заканчивается холицистэктомией, удалением больного органа. Комментарий профессионала Сухина Марина Альбертовна, гастроэнтеролог На данный момент есть две стратегии в зависимости от определенной ситуации: наблюдение либо хирургическое исцеление в виде удаления желчного пузыря.

Много лет назад применялось дробление камешков, но оно уже издавна не практикуется из-за чрезвычайно нередких осложнений. От данной процедуры отказались в связи с частыми отягощениями, по причине того, что частицы камешков могли попасть в желчные протоки, и могла серьезно пострадать печень. Вопросцы о необходимости той либо другой терапии необходимо решать с гастроэнтерологом и доктором.

Не излишним будет пользоваться и вторым мнением еще 1-го независящего доктора, чтоб осознать, что вправду необходимо в вашей ситуации. Нужно чрезвычайно тщательное комплексное обследование на современной аппаратуре. И, в конце концов, есть точные показания для удаления желчного пузыря, при наличии которых сохранять этот орган достаточно безответственно и небезопасно. При всем богатстве выбора… В зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений и общего самочувствия пациента используются три способа оперативного вмешательства для удаления желчного пузыря.

Лапароскопическое удаление — эндоскопический способ холецистэктомии. На нынешний день данный вид операции считается эталонным в лечении осложненных форм ЖКБ. Нездоровой орган убирают через прокола размером по 1,5 см в стене брюшной полости при помощи лапароскопа. Операция характеризуется низким травматизмом тканей, пониженным количеством постоперационных осложнений. Пациенты ценят также незначимый размер шрамов и наиболее низкую, в сопоставлении с другими методиками, стоимость.

Обычный способ открытой холецистэктомии через разрез передней брюшной стены проводится при невозможности лапароскопического способа при огромных размерах конкрементов, осложнениях ЖКБ, воспалительных действиях в органах брюшной полости либо при экстренных оперативных вмешательствах в жизнеугрожающих ситуациях. Травматичен, как неважно какая полостная открытая операция, просит наркоза, имеет долгий срок реабилитации и различается завышенной вероятностью осложнений.

Так именуемый миниинвазивный способ открытой холецистэктомии является кандидатурой лапароскопическим операциям. Наиболее щадящая, хотя и схожая традиционному способу операция: удаление делается через разрез в области правого подреберья. Как говорилось в бывшей некогда популярной рекламе, «при всем богатстве выбора кандидатуры нет». Также на несколько дней нужно исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечного тракта, к примеру мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т.

Чтоб исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все нездоровые с холедохолитиазом в неотклонимом порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию ЭГДС [10] [11]. Ещё одним методом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография МРХПГ. Это высокоточный способ диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который дозволяет наиболее чётко узреть патологию желчной системы.

Контрастное усиление увеличивает качество диагностики, при этом способ остаётся полностью безопасным для пациента. Таковой вид МРТ проводят: для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки; при диагностике камешков желчного протока, которые нельзя узреть при рентгене; при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13] [14].

Спиральная компьютерная томография СКТ сканирует каждый мм изучаемой зоны, что дозволяет достаточно чётко поставить диагноз. Значимость способа существенно возрастает при использовании внутривенного контрастирования: исследование артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12].

КТ с контрастированием не постоянно указывает камешки впрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, к примеру по частичной деформации желчного протока. Ежели с помощью всех перечисленных выше способов обследования выявить заболевание так и не удалось, докторы прибегают к более информативному способу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРПХГ — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19]. С помощью этого способа можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также дозволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камешки в двенадцатиперстную кишку либо измельчить их с помощью механического разрушения либо лазера. Не считая того, этот метод помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым шагом исцеления механической желтухи [15] [16]. Невзирая на универсальность способа есть противопоказания к его проведению: заболевания пищевого тракта, сопряжённые с невыполнимостью провести эндоскоп в желудок; нарушения свёртывания крови; язвы в желудочно-кишечном тракте, к примеру при ожоге пищевого тракта, аневризме аорты и т.

Не считая того, ЭРХПГ может привести к последующим осложнениям: острому панкреатиту традиционно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы ; кровотечению как правило, маленькому ; холангиту почаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков ; язвам чрезвычайно изредка. Подготовка к ЭРХПГ таковая же, как и для УЗИ, но конкретно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина либо его аналогов, а также используют антивосполительные средства. Время от времени используют чрескожную чреспечёночную холангиографию ЧЧХГ , сущность которой заключается в следующем: под контролем УЗИ доктор прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем описывает уровень сужения [1] [3] [6].

Способ актуален при сужении нижней части протока либо пары его частей [20] [21]. Ежели есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ вместе с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу либо в просвет кишки и накладывают основа, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут вполне устранить причину заболевания, они делают лучше общее состояние пациента [24]. Особенной подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика Каждый способ диагностики имеет свои достоинства и недочеты, потому докторы управляются определённым методом использования тех либо других методов при дифференциальной диагностике: при подозрении на желчнокаменную заболевание и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией оперативное устранение обстоятельств механической желтухи , при сомнительном итоге — МРХПГ; при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ; при подозрении на наружное сдавливание либо рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном итоге — СКТ; при подозрении на рак огромного сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26] [27].

Лабораторная диагностика При холедохолитиазе отмечают увеличение уровня последующих компонентов крови: билирубина в большей степени за счёт прямого билирубина ; аланинаминотрансферазы АЛТ ; гамма-глутамилтрансферазы ГТП ; щёлочной фосфатазы. В неких вариантах изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22]. Исцеление холедохолитиаза Чтоб удалить камешки из желчных протоков и вернуть проход желчи, доктора в основном употребляют технологии с наименьшим проникновением в организм.

Когда это нереально, докторы проводят классические необъятные открытые операции, но это происходит очень изредка. При лечении холедохолитиаза нередко используют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов либо зажимов выводит камешки из желчных протоков. Этот малотравматичный способ также дозволяет поставить стент особый основа в желчный проток либо выполнить дренирование.

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства традиционно лишь упрощают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу либо в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных вариантах с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а потом растягивают протоки.

При лапароскопических способах исцеления, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке либо роботической установке, доктор рассекает желчный проток и удаляет камешки [2] [4] [6]. Но, невзирая на развитие хирургии, время от времени в ходе таковых манипуляций появляются отягощения, требующие открытой широкой операции. Камешки до 15 мм время от времени можно растворить. Для этого нездоровым назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной еды и газированных напитков.

Эту терапию можно проводить лишь клиентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камешков в желчных протоках. Грамотное исцеление под контролем опытнейшего гастроэнтеролога и соблюдение диетических советов разрешают сохранить желчный пузырь и вернуть его работу Прогноз.

Профилактика Ежели начать исцеление холедохолитиаза впору, прогноз подходящий. При удалении камешков рецидивов традиционно не бывает. Они разжижают желчь и растворяют клеточки конкрементов. Профилактика холедохолитиаза Профилактика заболевания подразумевает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек.

Но эти меры только понижают риск заболевания и не предупреждают её развитие в полной мере. Время от времени для профилактики желчнокаменной заболевания доктор может назначить желчегонные препараты, к примеру экстракт бессмертника песочного , но ежели камешки находятся в желчных протоках либо желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камешков и закупорке желчных протоков [22] [23] [26].

При выявлении камешков в желчных протоках следует сходу обратиться к проф хирургу: он поможет как можно быстрее определиться с стратегией исцеления. Перечень литературы Артемьева Н. Повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. Molvar C. Экстренная хирургия желчных путей. Самойлов М. Желчнокаменная заболевание. Холедохолитиаз: клинико-анатомические сравнения, диагностика и стратегия исцеления.

Миминошвили О. Фомичева Н. Кузнецов Н. Майоров М. Подолужный В. Ветшев П. Бейшенбаев Р. Королёв М. Стяжкина С. Родоман Г.

Сообразили )))) послеоперационный период после удаления желчного пузыря первом курсе

Встречается целый ряд аномалий отношений анатомических структур в зоне желчного пузыря , которые время от времени ставят в тупик даже чрезвычайно искушенного доктора. Основное правило тут — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть полностью убеждены в осознании анатомии у определенного пациента.

Каждый раз. Даже в самых «банальных» вариантах. Непременно, огромное значение имеет опыт доктора и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые разрешают минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety для меня и уже почти всех коллег — неотклонима во время каждой операции , интраоперационная холангиография, и даже внедрение флюоресцентной лапароскопии ICG.

Чрезвычайно много причин влияют, в том числе время операции, размер кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной заболевания, возраст Все это учитывается, определяются опасности и подбор рационального варианта профилактики. Много раз уже писали — это чрезвычайно редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита либо муковисцидоза. Подавляющее большая часть камешков в протоках опосля удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли.

До недавнего времени у нас не было безопасного метода диагностики бессимптомного холедохолитиаза. Крайние годы активно пользуемся МРТ это безопасно и информативно. Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней». Отдаленные последствия удаления желчного пузыря либо постхолецистэктомический синдром ПХЭС Нужно огласить, что легенд и страшилок по этому поводу достаточно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на своем опыте и анализе мировой литературы.

Как следует из наименования, под постхолецистэктомическим синдромом предполагают любые задачи со стороны желудочно-кишечного тракта опосля удаления желчного пузыря. Напомню, что «после» не постоянно значит «вследствие». В большинстве случаев к самой операции эти задачи не имеют никакого дела, часто при внимательном анализе оказывается, что они были у пациента и до операции. Это еще раз подчеркивает необходимость кропотливой оценки медицинской картины и личного подхода при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря.

На мой взор, конкретно недостаточно внимательная оценка симптомов и желание во что бы то ни стало удалить желчный пузырь приводит к возникновению большинства комментариев типа «Удалили — лишь ужаснее стало» и пр. Почаще всего за т. Мышечные либо неврогенные боли тоже нельзя списывать со счетов.

Почему же ставят диагноз «ПХЭС»? Доктора тоже люди, а людям свойственно идти по пути меньшего сопротивления.. Желчный убрали? Естественно же это ПХЭС! Выявить настоящую причину не так просто, на самом деле. Ежели не принимать во внимание ранее описанные отягощения в ходе операции, к настоящим отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.

Послеоперационная диарея Представления по поводу обстоятельств ее возникновения различные, большая часть профессионалов отводит ведомую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостающем обратном всасывании повсевременно поступающей желчи, она в большем, чем традиционно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею.

Нужно огласить, что при желчекаменной заболевания функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции. В моей практике намного ниже, но достоверность личных наблюдений, как понятно, невелика. До сих пор как терапевты, так и доктора затрудняются верно найти предпосылки развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС врачи склонны употреблять только для постановки подготовительного диагноза у прооперированных пациентов1.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома По собственной сущности ПХЭС является следствием операции по резекции удалению желчного пузыря. Это означает, что опосля резекции у пациента могут проявиться противные симптомы, такие, как2: диспепсия либо нарушение обычной деятельности желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, тошноты, вздутия животика и расстройства кишечника; боль в правом подреберье с переходом в правую ключицу либо плечо. Интенсивность боли может быть разной, от невыраженной ноющей до острой жгучей; общественная слабость, бледнота кожи возникает на фоне отвратительного всасывания еды и развивающегося витаминного недостатка.

Предпосылки развития постхолецистэктомического синдрома Предпосылки постхолицистэктомического синдрома и его развития часто соединены с нарушением обычного функционирования сфинктера Одди круговой мускулы. Сфинктер Одди — это гладкая мускула, которая находится в нижней части перстной кишки и отвечает за регуляцию поставки желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку3. Ежели учитывать, что от ПХЭС мучаются почаще всего пациенты, прошедшие операцию по удалению желчного пузыря4, то механизм возникновения этого синдрома можно разъяснить последующим образом: опосля операции сфинктер, в обычном состоянии раскрывающийся при наполненности желчного пузыря, не получает сигнала о наполнении, в итоге что практически повсевременно находится в напряжении; из-за отсутствия пузыря желчь поступает в перстную кишку в разведенном состоянии, что наращивает давление снутри стен кишки.

Не считая того, желчь сама по для себя владеет антибактериальным действием и изменение её состава может привести к инфицированию кишечника5. Но нефункциональность сфинктера Одди не постоянно может быть обоснована удалением желчного пузыря.

Диагностика постхолицистэктомического синдрома Трудности в четком определении обстоятельств, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют кропотливого обследования пациента.